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问1：为什么没有指征的剖宫产对母婴有害？而生不下来，或自然产有危险的，却又说剖宫产好？
答：这和制定一个医疗介入指征的方法有关。任何一个医疗介入或临床治疗都有利弊两方面，使用中只有利弊的权衡，没有只有利而无弊的好事。一个难产不能生下来，100％母婴两败俱伤的情形是不希望看到的一个极端。在这个极端中，一个医疗介入－剖宫产尽管比正常阴道产的死亡率高10倍(美国124家医院2006年报告)、并发症率(美国2014年报告剖宫产并发症率4.37%-20.93%不等)，相对一个100％的恶果，剖宫产作为一个医疗介入显然起到了救死护伤的作用。即使非洲缺医少药地区采用高并发症死亡率的、钢钎撬开耻骨联合打开骨性产道的办法，也是情有可原的。而能够正常经阴道生下小孩的产妇，没有任何理由地经受死亡率大10倍、致残率大5倍、严重并发症大3倍的剖宫产，这就遵循了“近路不走走远路，平路不走走山路”的准则了。也就是平时经常提到的“过度医疗”问题，呈现其有害面是毫无疑问的。
问2：美国32%的孕妇选择了剖宫产，不知道能不能介绍一下美国人选择剖宫产的原因是什么？有产妇自己要求的吗? 美国产妇对剖宫产是怎么看待的？为什么美国剖宫产率也在上升？剖宫产到底有多少害处?
答：
美国首次剖宫产指征见图：
列为前三位的包括：第一/第二产程停滞(34％)，胎儿窘迫(23％)，胎位不正(17％)，其中，3％是产妇自己要求的。从产妇角度，经阴道产，产后恢复快，24-48小时即可出院，3天后，产妇即可自己带小孩去看小儿科医生。剖宫产对产妇来说是哭鼻子的事。过去10年中，作者只见到过一例自己要求剖宫产的。即，剖宫产几乎都是有医学指征的。美国和西方国家统计发现，近年来剖宫产率也是呈上升趋势。产妇过度肥胖，剖宫产后再次妊娠(怀孕)，待产中全程采用自动宫缩-胎心监护仪导致的过度诊断胎儿窘迫等是剖宫产率上升重要原因。
阴道产的并发征和死亡率少10倍，出血量少50%，腹部、子宫不留切口/瘢痕，再孕时前置胎盘/胎盘植入可能性小。近几十年美国产科死亡率一直在7～13/10万例活产徘徊，认为这是产科医疗质量提高引起的死亡率下降和高剖宫产率增加死亡率的总和。2006年美国统计了124所医院1,461,270个产妇，死亡95例，约6.5/10万。剖宫产与阴道产孕妇死亡率之比是16.3:1.7，校正后为 2/10万:0.2/10万。文中提到严格把握剖宫产指征，可预防产科死亡，剖宫产率可以降低28%。全美国每年可以少死20个产妇。以2005年美国产妇死亡540例，13.1/10万计算，28% x 540 = 151人，可将产妇死亡率减少到9.5/10万以下。加拿大(除二个省外)比较了14年2,339,186例低危择期剖宫产(类似国内社会因素剖宫产)和足月经阴道产妇的严重并发症发现，剖宫产严重并发症总体发生率是阴道产的3倍多，大出血和心跳停止是5倍多。
美国产科麻醉剖宫产
手术临床指南
产科手术室器械设备和工作人员配置
产房手术室应配备与大手术室同等水平的器械、设备和工作人员。各类处理潜在并发证(插管失败、镇痛不全、低血压、呼吸抑制、瘙痒、呕吐等)的临床资源也应齐全。全麻或椎管内麻醉术后苏醒期的产妇，应配有相关设备和有资力的医护人员照看。
剖宫产麻醉方法
具体选择哪种麻醉方法，应根据当时的各种因素和每个产妇具体情况。这些因素包括麻醉、产科、胎儿(如择期手术或者急诊手术)、产妇意愿以及麻醉医生的临床判断。大多数剖宫产首先选择椎管内麻醉而不是全麻。急诊(非紧急)剖宫产时，利用预留硬膜外导管注药维持麻醉与腰麻起效时间相当。若选择蛛网膜下腔阻滞，则应选用笔尖式腰穿针而非斜面切割式腰穿针。全麻可能是某些特殊临床情况(如重度胎儿心动过缓、子宫破裂、大出血、严重胎盘早剥)适宜的麻醉选择。无论选择哪种麻醉方法，胎儿娩出前，都应保持子宫位置左移，以防下腔静脉受压。
静脉预扩容
静脉预扩容可降低蛛网膜下腔阻滞后低血压的发生率，但不应因单纯等待扩容而推迟麻醉操作，贻误手术良机。
椎管内麻醉剖宫产术中使用麻黄碱和苯肾上腺素
静脉注射麻黄碱或苯肾上腺素，都是治疗椎管内麻醉后低血压的有效药物。如产妇不存在心动过缓，首选苯肾上腺素(非高危产妇观察到苯肾上腺素可改善胎儿酸中毒)。
剖宫产术后椎管内阿片类药物镇痛
椎管内给予阿片类药物是椎管内麻醉剖宫产术后镇痛首选，小剂量持续给药效果满意，极少选择间断静脉或肌肉给药镇痛。
首选麻醉：
腰麻－蛛网膜下腔麻醉
问3：几乎所有书上都说产科麻醉腰麻用药量要减少，布比卡因10mg足矣，但我碰到过多次L3、4腰麻向上给药15mg布比卡因，小孩出来后就一直喊疼(不单是宫缩痛)，甚至缝皮时只好加芬太尼，一个多小时手术时间，结束时双腿都能抬起活动自如。是我麻醉时有没注意的地方吗？答：这里有几个问题：1)，中国教科书书问题。没有看过国内教科书，如果建议的是布比卡因10mg的话，这不是手术剂量。注定在日常剖宫产中，出现类似的事件是难免的。选择这个剂量可能有很多原因造成的。2)，很多人以为切口在脐(胸10)以下，根据推论，10mg足够了(其实腹膜的神经分布不象体表的皮肤一样有皮肤节段，而是有和无现象)。3)，教科书把手术剂量的平面定为胸6(其实应该是胸4)。4)，“手术哪里会不痛的，能减轻点就不错了”，“用药少，(给)液体少，副作用少”等观念，让椎管内麻醉阻滞不全非常普遍。Chestnut 产科学引用Cavalho的研究，10微克芬太尼和200微克吗啡配伍布比卡因的ED50是7.25mg，ED95 是13mg。没有鞘内阿片配伍下的10mg布比卡因显然是剂量不足，这或许都不能与阿片配伍下的7.25mg布比卡因相比较。为什么少用布比的原因有很多个。没有系统正规的住院医生培训是一个主要问题。但无论如何，如果麻醉医生让一个清醒产妇胸部被挤压、子宫外翻时，撕心裂肝的叫喊，想让产科同行和产妇尊重麻醉医生那是天方夜谭！作为一名合格的麻醉医生，应该在做到患者完全无痛的同时，预期到可能发生的副作用，比如低血压，随时准备好对策。
问4：腰硬联合麻醉剖宫产应用哪种麻醉药物好？剂量如何？需要注意什么关键问题？术后镇痛应注意什么？答：腰麻部分，可以使用 0.75% 高比重布比卡因1.6 毫升(12 毫克)＋15－20微克芬太尼＋150微克无防腐剂吗啡，是腰麻剖宫产的常规用药，阻滞效果好，肌松完全。对血压影响大些，需要注意事先开放补液，血管活性药在手。因为当前对椎管内麻醉/镇痛低血压机理的进一步认识，认为它对后负荷减低比前负荷减少作用更大，西北大学普林蒂斯妇女医院已经常规在腰麻以后，即刻启动静脉微泵去氧肾上腺素(50微克/小时起步，根据血压调整)。
术后镇痛已经在产科鞘内阿片类使用部分提到，鞘内无防腐剂吗啡，静脉阿片类药物，或硬膜外镇痛都可以运用。但鞘内注射无防腐剂吗啡用于剖宫产后镇痛已经成为美国的主流。如果已经预留硬膜外导管，用它镇痛效果很好。有医院采用常规术后镇痛的办法，局麻药＋阿片类药物，也有医院配用杜冷丁(不含防腐剂)，不太影响肌力(杜冷丁有微弱的局麻药作用)。当然，如果采用鞘内无防腐剂吗啡的办法，可以1)，省去硬膜外导管或硬膜外麻醉包；2)，无需专人术后查房；3)，用25G而不是17或18G针的单次蛛网膜下腔注射减少创伤；4)，让产妇手术后尽早下地活动，减少潜在的产后深部静脉血栓形成，进而肺栓塞这个产科前三位死因的发生。
问5：盐酸布比卡因用于脊麻，有的省规定浓度不宜超过0.5%，但有的省仍习惯用0.75%原液，国内有无统一标准？答：一般的概念，腰麻和药物绝对剂量关系大一些，采用0.5% 布比卡因，保证相当于0.75％ x 1.6毫升总量一般应该能够起到非常接近的作用。美国的标准腰麻浓度是 0.75%布比卡因＋8.4%高糖。研究证明到达胸4平面的时间短，不清楚国内是否有统一标准， 0.75%布比卡因腰麻择期剖宫产是美国最流行的办法。
问6：腰麻下取胎后常出现麻醉平面上移，和哪些因素有关？答：取胎后平面上升，不是很常见。作者没有经历。
问7：腰硬联合麻醉，腰麻用了布比12毫克加芬太尼10微克，效果仍不能满足手术需要，后来硬膜外腔用药近25毫升局麻药效果才理想。不知道在这方面有没有更好的建议？
答：如果用2%利多卡因做硬膜外剖宫产，需要加1:20万肾上腺素，最好加阿片(如：芬太尼2微克/毫升)，否则效果很难好。如果分娩镇痛时间已经很久，超过10个小时，所需要的量也会很大，或者根本无效果。分娩镇痛转剖宫产麻醉，成功率随地区和病人情况，变化很大。最好的方法是，在决定剖宫产后，立刻评估镇痛效果，如果效果不是很确切，最好改做新的腰硬联合。由于此时鞘内间隙小，腰麻剂量可以小一点(10毫克左右，加20微克芬太尼)，如果镇痛效果不好，可以在硬膜外追加。硬膜外加药，本身可以压迫鞘内间隙，使腰麻平面上升(有人研究,硬膜外给10毫升盐水，也可以使腰麻上升四个节段层面)，同时硬膜外麻醉药，和腰麻麻醉药有协同作用。所以，重新做腰硬联合时必须：
1)，高位腰麻问题，确认
● 是否已经采用了一系列防误吸的药物
● 是否准备了吸引器
● 全麻全套器械和药物是否到位
2)，低血压的防范措施，平卧位低血压综合征的预防措施的到位。
分娩镇痛转为剖宫产
问8：美国的利多卡因和我国的一样吗？国产盐酸利多卡因可以加碳酸氢钠吗？pH7.20的利多卡因加碳酸氢钠是不是更利于扩散，那到底是什么浓度的多少毫升合理? 利多卡因加碳酸氢钠能否用现有的碳酸利多卡因来替换？
答：加碳酸氢钠是为了碱化利多卡因，让药液pH更接近pKa。厂家为了防止局麻药运输储存中沉淀，总是把药物酸化，药物更离子化。当局麻药液pH碱化近pKa时，离子化越少，脂溶性越大，起效越快。为加快麻醉起效时间，需要在4分钟内到达手术麻醉水平，采用2%利多卡因20毫升加8.4%碳酸氢钠2毫升，中国的药物也不应该例外。国内碳酸氢钠是5%的，按当量计算，应该是2%利多卡因20ml+3ml碳酸氢钠。事先加入后，起效时间变慢。所以经常是把所有要加入的药物(肾上腺素，芬太尼，碳酸氢钠)放在另一个针筒内，使用前加入。不过，做一个认证研究比较一下，看中国药物的实际起效时间是件实实在在的临床研究。
问10：剖宫产麻醉行硬膜外麻醉，术中麻醉效果不佳，改用什么样的麻醉方法较好?
答：单纯硬膜外，效果是不太确切，这和硬膜外间隙大，顺应性高，不规则，或有隔膜有关。如果有留置导管，可以继续加量。一个皮肤节段，需要2毫升，一个剖宫产，或许需要20－30毫升局麻药物。再者，需要局麻药物浓度大(如2%利多卡因)，加肾上腺素(1:20万)，和阿片(如芬太尼2微克/毫升)。一旦硬膜外失败，应该做全麻，因为此时硬膜外的液体，已经压迫鞘内间隙，此时再做腰麻，导致高位脊麻可能性很大。所以，择期剖宫产最好开始就选腰麻。考虑手术时间不确定因素时，选用腰硬联合麻醉，有硬膜外麻醉做后盾。再不行，还有全麻。
问11：产妇身高低于多少不宜行腰硬联合麻醉？假如碰到侏儒型产妇，你们会选择怎样的麻醉方式？
答：侏儒症患者，目前没有专门的剂量。1998年Anesthesiology上报道一位 120厘米患者，用的是12毫升 2%利多卡因（约为普通人的一半）。作者认为，用硬膜外置管，逐步加药，达到麻醉平面满意，是比较安全的方法。
椎管内麻醉低血压处理
问12：在产妇仰卧位时，为避免仰卧位低血压综合征，给予静脉快速输入复方氯化钠500ml左右，同时给予麻黄碱15-30mg！能否解决仰卧位低血压综合征吗？
答：采用药物预防仰卧位低血压综合征不是针对性，还增加药物毒副作用，增加给错药的机会，增加药费。“仰卧位低血压综合征”(详见章节：致产科：孕产妇“危险平卧”之证据)应采用左斜位，以防止子宫压迫下腔静脉。可以采用枕头或倾斜手术台来实现。腰麻后仰卧位低血压综合征发生率成倍增加，主张快速输液的同时(不一定要先给)进行腰麻，一般给1000－2000毫升林格氏液或加1000毫升林格氏液加500毫升胶体，或前面提到了去氧肾上腺素微泵防止低血压。
问13：在处理剖宫产椎管内麻醉造成的低血压时，应该使用什么药物？
答：目前研究已证实，新福林(苯肾上腺素/去氧肾上腺素)比麻黄素好，新生儿娩出后的Apgar评分高，脐带血氧分压高。所以，首选新福林，次选麻黄素。因为麻黄素可以通过胎盘影响胎儿体内代谢，它刺激β受体的间接作用增加代谢，增加氧耗，脐带血代表代谢状态的碱剩余减少，pH减低。人们对医学研究有个认识过程，以前证据来自于一组孕绵羊试验，观察到新福林能收缩子宫动脉，减少胎盘血供。自从开展了循证医学以后，人们更注重于临床结局，也就是更关注临床处理是否导致最终结果的好坏，而不是子宫动脉是否收缩这类生理学变化。当然，胎儿脐带动脉血pH和Apgar评分也只是一个间接临床结局，因为直接临床结局(比如，胎儿死亡率)由于事件的偶发性不可能成为研究的终点，间接临床结局作为研究终点远比生理学变化的研究进步了。看到国内有医院用多巴胺治疗产科椎管内麻醉后低血压的处理手段后，联想到这个经典医学笑话，请三思而行。
答：术前患者血压控制得如何？妊高症患者，本身血压有自己的基础值。麻醉造成的血管扩张后，血压降低是常见的。手术结束，麻醉药物作用接近消失，血压就基本回位了。
剖宫产全麻
问17：请讲一下剖宫产全麻的实施流程。
问18：在剖宫产全身麻醉中，遇到没有硫贲妥钠的情况，一般主张用什么药替代？我们做了2例丙泊酚和司可林诱导，手术开始前给芬太尼，小孩情况不错，取胎前感觉麻醉有点浅，产妇无知晓，我们可以这么做吗？很多医院没有笑气，在胎儿取出来之前，麻醉维持如何处理？氯胺酮可行吗？超过1mg/kg的剂量会对胎儿造成不良影响吗？我院产科实施全麻采用芬太尼50μg+司可林100mg+丙泊酚100mg诱导插管，然后吸入+瑞芬太尼维持。本人体会是插管反应较小，并且手术开始时麻醉深度维持较好，Apgar评分8-10分。这种方法好吗？
答：全麻剖宫产的用药选择主要依据以下几方面。术中知晓，子宫肌收缩乏力，产后出血，新生儿呼吸抑制，产妇术后呼吸道/误吸问题等。硫贲妥钠在美国的剖宫产全麻中广泛使用的原因是它在历史上很清白，在不能用研究方法证实这类药物对母胎是否有害的情况下，它成了首选药。俗话说，历史是最后的见证人。它的相对长效性，基本能保证(合用50%笑气)在新生儿娩出前，产妇无术中知晓，也减少了高效吸入麻醉药的用量，减轻吸入麻醉药松弛子宫肌带来成的产后出血。丙泊酚(美国FDA 药物分类B类)可用于剖宫产麻醉，事实上美国也因硫贲妥钠短缺，已经开始使用丙泊酚。但需注意诱导后的术中知晓，已经出现了困难气道后术中知晓的有关报道。很多医院用丙泊酚全静脉麻醉维持，产妇和静脉全麻就成了术中知晓危险因素的两个高危因素。由于七氟醚松弛子宫平滑肌的作用，单用七氟醚会导致子宫肌收缩不良导致产后出血增加。七氟醚配伍笑气是个很好的选择，在没有笑气的情况下，七氟醚伍用丙泊酚静脉维持也是可以的。只是不方便(得有微泵，大于100微克/公斤/分)，而且量-效关系也不确定。单纯气体吸入麻醉量-效关系是通过监测MAC来实现的。伍用静脉药物后，采用BIS监测，目前建议依据BIS值来调控麻醉深度，避免术中知晓。丙泊酚的药效学(停药后体内药物代谢时间)与异氟醚类似，对母婴术后呼吸影响要比七氟醚配伍笑气略大，选择吸入复合静脉氯胺酮也是一种选择。但任何长效或相对长效的药物，都有可能导致新生儿和产妇呼吸抑制。氯胺酮药效持续时间更长。虽然，氯胺酮本身对呼吸影响较小，但术后产妇意识恢复缓慢，增加了误吸可能性，同样，恶梦或一过性失明也会带来麻烦，应不做首选。当然，中国孕妇过度肥胖的不多，术后问题可能会少些，但没有统计数据。前车之鉴是2007年《麻醉学》杂志报告的最近16年间密西根州产科麻醉死亡主要原因中，所有因气道问题死亡的产妇都发生在复苏期。胎儿娩出前，不主张使用强阿片类药物，以减少新生儿呼吸抑制。一般在胎儿娩出后，给芬太尼，然后用吗啡或氢吗啡酮等过度到术后镇痛。前几年前有个超前镇痛的观念，目前认为，只要复苏前有良好的镇痛，一般不会造成术后痛觉超敏而增加镇痛药物总量的问题。临床医学是一个反复循证、不断进步的过程，新的想法、做法都值得推荐和研究。西方的做法也不是一成不变的。任何违背基本原则(如胎儿娩出前避免全身使用除瑞芬太尼外的其它阿片类药物)的做法，在缺乏可信的临床研究报告前，最好不要使用。采用瑞芬太尼诱导的方法，理论上和经济学上能说得过去，但临床上的必要性和性价比值得商榷。
问19：就国内情况，产科剖宫产全麻的最佳方案会是什么？
问21：妊娠合并肺动脉高压患者的剖宫产术麻醉方式如何选择？