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从 NCCN 癌痛指南更新看癌痛管理新思路
华中科技大学同济医学院附属同济医院肿瘤中心 于世英
癌痛是肿瘤晚期患者常见症状之一。有效缓解癌痛对于提高癌症患者 生活质量至关重要。美国国立综合癌症网络(NCCN)在 2012 和 2013 年多次 更新了《成人癌痛指南》(简称《指南》)。《指南》新增疼痛诊疗原则、爆发性疼 痛等内容,并对癌痛全面评估及癌痛治疗常见问题等细节进行修改和更新。 阿片类镇痛药用于中度及轻度疼痛治疗 疼痛定义及癌痛诊疗原则 阿片类镇痛药是癌痛 治疗的关键性药物。阿片 类镇痛药不仅镇痛作用 强,还可能通过个体化调 整用药剂量而进一步增强 其作用。阿片类镇痛药长 期使用相对安全。癌症疼 痛大多是慢性疼痛。因 此,对于需要长期止痛治 疗的慢性癌痛患者,选择 阿片类镇痛药更为安全有 效。在止痛治疗期间,因 肿瘤疾病恶化导致疼痛加 剧时,可以通过个体化滴 定阿片类镇痛药的用药剂 量,达到有效控制疼痛的 目的。NCCN 的癌痛指南 于1999年第一版,即将阿 片类镇痛药列入轻度癌痛 的选择用药。 可待因属于吗啡的前 体药,须在体内经细胞色 素P450酶CYP2D6代谢 为吗啡发挥镇痛作用,有 10%~30%的个体无上述 代谢活性,因而可待因无 镇痛作用,应避免使用。 目前临床倾向于弱化二阶 梯治疗。欧洲肿瘤内科学 会(ESMO)和 欧 洲 姑 息 治 疗 学 会(EPAC)相 关 指 南 也推荐,轻、重度疼痛患者 可以使用小剂量强阿片类 药物作为弱阿片类药物 ( 如 可 待 因 、曲 马 多 )的 替 代选择。 曲马多对μ-阿片类 受体以及去甲肾上腺素和 血清张力素系统的激动, 具有调变作用。曲马多用 于轻度及中度疼痛治疗。 《指南》提出曲马多的日限 制剂量<400 mg/d。肾脏 及肝脏功能损伤的患者, 应减量服药。 睡,应注意区分患者是“补 睡”,还是阿片类药物所致 的 过 度 镇 静 反 应 。“ 补 睡 ” 是指止痛治疗之前患者因 疼痛干扰而疲劳睡眠差, 有效止痛治疗后患者因疼 痛 缓 解 而 放 松 及“ 补 睡 ”。 过度疲劳引起的嗜睡和阿 片类药物引起的镇静可能 很难区分,但如与疲劳有 关,患者会逐渐被唤醒。 抗抑郁类药物与他莫昔芬 合用时,可能影响后者的 疗效。临床试验证明,选 择性 5-羟色胺再摄取抑 制剂(SSRI)联合他莫昔 芬,较单用他莫昔芬可增 加乳腺癌再发风险。因 此,对使用他莫昔芬的癌 痛患者、如果需要使用5- 羟色胺再摄取抑制剂,最 好选择P450CYP2D6弱 抑制剂。 括异常的吸毒行为;明确 照顾目标,特别是关于疼 痛和药物不良反应。在心 理咨询环节新增“精神科 咨询”的建议。 疼痛定义及癌痛诊疗 原则是《指南》的新增内 容。按照国际疼痛研究学 会(IASP)1994 年 的 定 义 , 疼痛是组织损伤或潜在组 织损伤所引起的不愉快感 觉和情绪体验。 癌痛给患者带来痛 苦,并严重干扰患者的生活 质 量 。《 指 南 》 明 确 指 出 , 肿 瘤患者的生存情况与疼痛 控制密切相关。 更 新 后 的《 指 南 》提 出 了 14 条疼痛诊疗原则。《指 南 》提 出 ,越 来 越 多 的 证 据 显示肿瘤患者的生存质量 与症状控制情况密切相关, 疼痛治疗有助提高生活质 量,疼痛管理是肿瘤治疗中 的 重 要 部 分 。《 指 南 》 认 为 , 疼痛管理与肿瘤治疗具有 同等重要地位。 《指南》强调,接诊每一 例癌症患者,都应主动询问 其是否有疼痛,即进行癌痛 的常规筛查;癌痛治疗的目 标是改善患者的舒适度和 功 能 ;一 旦 发 生 癌 痛 ,需 要 对患者的癌痛进行综合评 估,尤其需要注意疼痛程度 的量化评估及动态评估;大 多数癌痛需要综合治疗,止 痛药是癌痛治疗的基本用 药,持续缓解癌痛常常需要 按时给药,同时备用短效止 痛药用于控制爆发痛;癌痛 诊疗需要多学科合作;应该 向癌痛患者提供心理支持 治疗;应该向患者及家属提 供癌痛治疗科普知识及咨 询;合理选择干预性止痛治 疗策略。 阿片类药物不良反应的防治 阿片药物不良反应的 运动障碍)的不良反应。 防治是癌痛《指南》关注的 《指南》对恶心的处理新增 阿片类药物耐受与非耐受患者的量化界定 重点内容。关于阿片类止 了奥氮平2.5 mg~5 mg的建 议,特别是肠梗阻患者可 考虑选用。发生谵妄时, 考虑起始使用氟哌啶醇滴 定、奥氮平舌下含服或利 培酮。对于阿片类镇痛药 的过度镇静,即思睡,一般 发生于初始用药的 2~3 天。初始用药患者出现思 阿片类药物是癌症疼 痛治疗的关键性药物,更 是中重度癌痛患者的基本 用药。 阿片类药物耐受患者 包括长期将阿片类药物作 为每天基础用药的患者。 美国食品与药物管理局 (FDA)将每日至少接受吗 啡 60 mg,羟考酮 30 mg,芬 太尼透皮贴剂 25μg/h,氢 吗啡酮8mg,或其他等效 剂量的阿片类药物,而且连 续用药达到一周或更长时 痛药的恶心、呕吐防治, 间,视为阿片类药物耐受。
《指南》更新了甲氧氯普胺 非类固醇类抗炎药及对乙酰氨基酚的合理应用 神经病理性疼痛治疗 因此,不符合上述阿片类药 物耐受定义的患者,阿片类 药物剂量未达到上述标准 并持续 1 周或更长时间的 患者,仍视为阿片类药未耐 受的患者。 的用药剂量,建议每次用 药的最大剂量下调至 15 mg,连续用药不超过过 3 个月。降低甲氧氯普胺用 药剂量,还可以避免发生 神经系统并发症(迟发性 《指南》建议,任何程度 的疼痛均可考虑使用非类 固醇类抗炎药(NSAID)或 对乙酰氨基酚。中、重度癌 症疼痛的药物止痛治疗,在 以阿片类止痛药的基础上, 可根据情况联合应用 NSAID 或对乙酰氨基酚。 《指南》强调,在选择NSAID 或对乙酰氨基酚前,应该评 估患者用药风险。对于有 肾 脏 、消 化 道(上 消 化 道 手 术 、放 疗 )、心 脏 毒 性 、血 小 爆发痛治疗 爆发痛目前尚无被广 为 接 受 的 定 义 ,据 报 道 ,其 发生率为 19%~95%不等。 《指南》首次将爆发痛明确 定义为:阿片镇痛治疗按时 给药,甚至增加阿片缓释剂 的用药剂量,也不能控制的 突发性疼痛。 《 指 南 》提 出 ,爆 发 性 疼痛分为 4 类不同情况,应 该分别采用不同的治疗策 略。第 1 类爆发痛是因特 板减少或出、凝血紊乱等高 危因素的患者,应慎用 NSAID类药物或对乙酰氨 基酚。《指南》新增NSAID类 药物可能增加化疗引起的 不良反应(特别是抗血管生 成药物)的警示。NSAID 类 药物和抗凝药同服时,可能 显著增加出血并发症风险。 鉴于对乙酰氨基酚药 品引起肝损害的报告,FDA 于 2009 年,在修订的含对 乙酰氨基酚的处方药说明 殊活动或事件等原因诱 发,该类爆发痛可采用预先 给予短效阿片类药物的方 法治疗。第2类爆发痛是 给 药 末 期(end-of-dose)出 现的疼痛,即疼痛反复发生 于按时用阿片类药物治疗 的剂量间期末端。此种爆 发痛的治疗方法是增加阿 片按时给药剂量,或缩短给 药间期,即增加给药频率。 第 3 类爆发痛是无法控制 书中,增加有关严重肝损害 的黑框警告,并加强对严重 过敏反应的警示。根据 FDA的更新,对乙酰氨基酚 的日剂量上限为 3 g/d 或更 低剂量。
《指南》进一步明确 强调,对乙酰氨基酚日剂量 上限仅适用于正常肝功能 的患者。考虑到对乙酰氨 基酚的肝脏毒性,为防止过 量,对乙酰氨基酚-阿片复 方制剂使用须非常小心或 根本不要使用。 的持续疼痛,即使阿片类药 物按时使用也总是不能很 好控制的疼痛。此种情况 的治疗需要调整阿片类药 物按时用药的剂量。第 4 类爆发痛是需要频繁临时 给予阿片类止痛药,或按时 给药不能在药物峰效应时 段或剂量间期末时段有效 减轻的疼痛。此类爆发痛 需要增加阿片缓释剂按时 给药的用药剂量。 癌痛患者常合并有神 经病理性疼痛。《指南》推 荐,抗抑郁药和抗惊厥药 作为辅助用药。可联合阿 片类药物经常用于神经病 理性疼痛。 辅助用药联合阿片 类药物用于癌痛相关神 经病理性疼痛,可有效缓 解神经病理性疼痛,但也 可能增加不良反应。神 经病理性疼痛治疗,建议 在阿片类镇痛药的基础 上,根据病情给予辅助用 药。辅助用药从小剂量 起始,一周内观察疗效, 对无效者在不增加不良 反应的前提下增加剂量, 或更换药物。 用于神经病理性疼痛 治疗的大多是细胞色素 P450CYP2D6抑制剂。 用于乳腺癌治疗的他莫昔 芬,同样经由该酶代谢。 社会心理支持和专科咨询 《 指 南 》强 调 ,评 价 每 个患者在社会心理支持 方面的需求是疼痛综合 评估中必不可少的组成 部分。在疼痛及姑息及治 ■ 小结 疗专科咨询中,新增以下 要点:当疼痛对其他镇痛 药物耐受时,建议口服或 静脉注射氯胺酮;处理复 杂的社会心理学问题,包 NCCN 更新版《成人癌痛指南临床实践》对于成人癌痛管理进行了多项更新。《指 南》新增癌痛诊疗原则,强调重视癌痛早期姑息治疗,新增爆发痛诊疗,对止痛药合理 应用及社会心理支持治疗的更新,都将有助于在临床实践中更好地对癌痛进行优化 综合干预,更加有效安全地缓解癌痛。
来源：镇痛联盟