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第四军医大学第一附属医院（西京医院）麻醉科 聂煌 董海龙 熊利泽

新常态新发展，新常态新作为。2014年是中国麻醉学发展的重要一年。这一年，我们在临床指南和专家共识的制订上迈出了一大步，不仅对原有指南中的16部进行了修订，而且新增了21部涵盖面更广的指南或专家共识，为麻醉科医师的临床工作提供了有益参考。这一年，我们制定了学科专业继续教育和培训标准，各基地住院医师培训和基层医院主任培训初见成效。这一年，我们获得了世界麻醉医师联合会（WFSA）亚澳区麻醉学会主席和副秘书长两个席位，实现了中华医学会麻醉学分会多年的梦想，提高了中国麻醉学界在国际麻醉学界的影响力。本文仅就新发指南解读、麻醉学研究热点等问题，略抒己见，望抛砖引玉，引发同行的思考与讨论，共同推进我国麻醉学事业的发展和进步。
 

国内指南、共识解读

重视内镜诊疗中镇静/麻醉的安全性

为规范舒适化内镜诊疗的镇静/ 麻醉管理， 提高临床安全，20 14年中华医学会麻醉学分会分别发布了“中国消化内镜诊疗镇静/麻醉的专家共识”“（支）气管镜诊疗镇静/麻醉的专家共识”以及“气道异物取出术麻醉专家共识”。共识明确了内镜诊疗镇静/麻醉的适应证、禁忌证、操作流程以及常见并发症处理，并对特殊人群的用药提出了建议。美国麻醉医师学会（ASA）也更新了内镜诊疗过程呼吸管理和丙泊酚安全使用声明，建议当应用丙泊酚镇静/麻醉时，应进行呼吸末二氧化碳监测；非麻醉科医师进行丙泊酚给药时，需具备气道管理、高级生命支持的技能，并了解相关药理知识，这一声明再次强调手术室外麻醉安全的重要性。
 

气道异物取出术的麻醉方案推荐

在气道异物取出术麻醉管理中，如何维持有利于耳鼻喉科医师操作的足够麻醉深度，同时保证充分的通气和氧合，对麻醉科医师极富挑战。相关共识针对异物的不同位置和患者有无呼吸窘迫提供了不同的麻醉方案：（1）声门下异物或术前存在呼吸窘迫者采用保留自主呼吸方案，充分预给氧以及达到足够麻醉深度下实施的充分表面麻醉是维持围术期平稳的关键；（2）支气管异物所致呼吸窘迫常不明显，可采用保留呼吸或控制通气方式。无论是经支气管镜侧孔还是经喷射通气导管控制通气，都有利于控制气道、保证氧合、减少气道痉挛等优点，但前者强调尽量缩短置镜时间以避免通气中断，后者强调选择适宜病例和通气压力，避免气压伤。

气管插管患者拔管时机选择

 气管插管患者全麻苏醒期的拔管和安全一直是麻醉科医师重点关注的问题。新增指南中有3部涉及这一方面，即“气管导管拔管的专家共识”“麻醉后监测治疗专家共识”以及“围手术期患者转运专家共识”。拔管共识建议评估拔管风险（低或高），制定相应计划（深度麻醉、清醒或延迟拔管），充分准备及优化气道后实施拔管，拔管后密切监测并关注预警信号（如喘鸣、气道梗阻征象等）。深度麻醉拔管只适用于低风险患者，而且需要技术娴熟，清醒拔管适用于绝大多数患者。拔管前实施瑞芬太尼输注或喉罩替换技术有助于减少苏醒期躁动、呛咳和血流动力学波动，但要保证获益必须把握各种全麻药停药时机和瑞芬太尼输注速率。无论采取何种方式拔管，都应准备与插管时相同水平的监护、设备和人员。
 

DVT和VTE的预防和处理

 围术期深静脉血栓（DVT）的防治日益受到外科医师和麻醉医师的关注，不仅因其发生率高[我国接受骨科大手术的患者中约有50%形成DVT，其中20%出现有症状的肺栓塞（PE）]，而且PE的致死率很高（10%的院内死亡是由PE引起），故DVT临床危害极大。新增的“围手术期DVT/肺动脉血栓栓塞症的诊断、预防与治疗专家共识”从术前、术中和术后3个阶段对围术期静脉血栓栓塞症（VTE）的风险评估和防治措施给予了推荐意见，预防的重点在于进行血栓风险分层并采用相应的机械性或药物预防措施进行规范处置，包括对某些服用抗凝药的高危人群采用过渡治疗；术后需权衡出血和血栓风险，在出血风险降低时尽早恢复抗凝治疗。对麻醉医师而言，一旦遭遇术中PE，早期识别是救治成功的关键。当清醒患者突发胸痛、呼吸困难，全麻患者突发低氧血症、低血压、二氧化碳分压降低，结合患者有无VTE危险因素，在对症处理同时需进行相应检查排除PE，包括急查D-二聚体、血气分析，紧急心脏B超、下肢血管B超检查等。
 

TEE操作要点解析

 近年来，B超技术成功应用于引导血管穿刺、区域阻滞和围术期监测，极大推动了区域麻醉/镇痛和围术期监测的发展。2014年中华医学会麻醉学分会颁布了“超声引导下区域麻醉/镇痛的专家共识”和“围术期经食管超声心动图（TEE）监测操作的专家共识”。超声引导下实施区域阻滞，不仅提高了阻滞成功率、降低了并发症发生率，而且有利于教学标准化，降低初学者掌握神经阻滞技术的难度。阅读和学习共识时，学习者往往将重点放在不同神经阻滞的进针入路和超声影像识别，但需强调的是，对超声仪设置和扫描技术的学习同样不容忽视。共识指出，掌握扫描技术是获得目标影像的基础和关键。TEE的引入为心脏手术麻醉团队提供了心脏及大血管结构与功能的实时动态信息，有助于明确原有诊断、发现新的形态及功能异常，为治疗方案的制定和调整提供依据。非心脏手术患者实施TEE检查的意义在于可有效地监测循环事件，如围术期发生不明原因低氧血症、低血压时，TEE监测可提供心脏心腔大小、室壁舒缩和瓣膜功能的数据，为PE、急性心肌梗死、瓣膜功能不全等的鉴别诊断提供依据。TEE共识的亮点之一在于详细介绍了20个TEE检查的标准切面（2013年美国心血管麻醉医师学会和美国心脏超声协会的联合声明将其简化到11个）和中国麻醉医师术中TEE推广培训协作组提出的“TEE-Focus”概念中的6个基本切面的参数采集和临床应用；亮点之二在于归纳了临床常见的TEE-Focus循环病理类型（如低血容量或心原性休克）的超声特征形态，为非超声专业出身的麻醉科医师迅速作出判断和决策提供了帮助。无独有偶，2014年ASA更新了TEE使用声明，指出围术期TEE使用的适应证取决于患者因素[如潜在的结构（先天性心脏病）、功能（瓣膜或心肌病）异常或缺血性心血管疾病]，而非手术类型。虽然TEE本身是一种创伤不大的监测，但对其数据的误读却可能带来严重后果，ASA建议需由具备专门资质的医师实施TEE监测。初级TEE监测是指所获数据主要用以术中监测；高级TEE监测则指解读所获影像、数据，指导外科围术期诊疗决策。

神经外科手术麻醉要点

 维护患者的神经功能是神经外科手术麻醉管理的重要目标之一，能否实现有赖于外科医师、麻醉科医师和神经电生理监测者的共同努力。学习和参考针对该领域公布的3部指南或共识“颅脑外伤患者的麻醉管理指南”“神经外科术中神经电生理监测与麻醉专家共识”和“神经外科术中唤醒麻醉专家共识”，将有助于实现上述目标。颅脑外伤的麻醉指南中强调改善脑灌注［包括维持收缩压＞90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）］，通过短时间过度通气和酌情使用高渗液降低升高的颅内压），预防继发性脑损害。神经电生理监测共识中列举了影响体感诱发电位和运动诱发电位的生理学和麻醉学因素，术中应尽量避免上述因素带来的影响。制定相应的预警标准是目前研究的热点和难点，经验认为，体感诱发电位波幅降低50%以上，潜伏期延长10%以上需预警；而运动诱发电位监测中刺激强度超过50 V，增加刺激次数，或与初始波形比较波幅降低80%以上提示显著性变化。伴随喉罩、右美托咪定等新技术、新药物的引入，唤醒麻醉时采用睡眠——清醒——睡眠技术有了更好的气道管理方式和药物选择。这一技术成功应用于神经外科手术的关键在于5个方面：（1）筛选合适病例，术前充分沟通，取得患者信任；（2）全身麻醉后实施充分的头皮下局部麻醉；（3）唤醒前逐步降低全麻药输注速率，唤醒期间以低速率输注达到适度镇静和患者配合的目的；（4）测试结束后加深麻醉，置入喉罩，平稳过渡；（5）针对各种并发症如呼吸抑制、苏醒期躁动都有预案和解决方法。

来源： 中华医学信息导报